.

1. Đại cương:

Chuyển dạ đẻ là một quá trình sinh lý làm cho thai và phần phụ của thai được đẩy ra khỏi tử cung và đường sinh dục của người mẹ.

2. Động lực của chuyển dạ

    Cơn co tử cung là động lực của cuộc chuyển dạ đẻ. Rối loạn co bóp của tử cung có thể làm cho cuộc chuyển dạ bị kéo dài hoặc gây các tai biến cho người mẹ và cho thai nhi.

  3. Phân loại

Đẻ thường là cuộc chuyển dạ diễn ra bình thường theo sinh lý, thai nhi được đẻ qua đường âm đạo, không can thiệp gì.

Đẻ đủ tháng là cuộc chuyển dạ từ đầu tuần thứ 38 (259 ngày) đến cuối tuần thứ 41 (287 ngày).

Đẻ non tháng khi tuổi thai từ 22 tuần (154 ngày) đến 37 tuần.

Thai già tháng khi tuổi thai quá 41 tuần (287 ngày). 

Sẩy thai là sự chấm dứt thai nghén trước khi thai có thể sống được, thai dưới 22 tuần, nặng dưới 500g.

4. Đặc điểm của cơn co chuyển dạ thật sự

Xác định chuyển dạ khi có cơn co tử cung thật sự, nếu có 12 cơn co/1 giờ là đã có chuyển dạ, đặc điểm cơn co chuyển dạ thật sự giúp phân biệt với cơn co chuyển dạ giả:

Cơn co đều đặn, gây đau.

Khoảng cách giữa các cơn co ngắn dần.

Cơn co tăng dần về cường độ và thời gian.

Có liên quan giữa cường độ  cơn co và đau.

Gây xóa mở cổ tử cung.

Ngôi thai xuống.

Thuốc giảm co không ngăn được cơn co.

5. Chẩn đoán chuyển dạ

Đau bụng từng cơn.

Ra nhầy hồng âm đạo.

Cơn co chuyển dạ.

Xóa mở cổ tử cung.

Thành lập đầu ối.

6. Các giai đoạn của chuyển dạ: 3 giai đoạn

Giai đoạn 1: Xóa mở cổ tử cung tính từ khi có chuyển dạ thật sự đến khi cổ tử cung mở trọn: thời gian trung bình là 15 giờ.-

Giai đoạn tiềm thời: 8 giờ.

Giai đoạn hoạt động: 7 giờ.

Giai đoạn 2: Sổ thai từ khi CTC mở trọn cho đến khi thai sổ ra ngoài.

Con so: 30 phút – 2 giờ, tung bình 50 phút.

Con rạ: 15 phút – 1 giờ, trung bình 20 phút.

Giai đoạn 3: Sổ nhau từ sau khi sổ thai đến khi nhau sổ ra ngoài trung bình 5-30 phút.

Thời gian chuyển dạ: Ở người con so, thời gian chuyển dạ trung bình từ 16 – 20h. Ở người con rạ, thời gian chuyển dạ đẻ ngắn hơn, trung bình từ 8 – 12h.  Các cuộc chuyển dạ đẻ quá 24h gọi là chuyển dạ kéo dài.  

7. Những thay đổi về phía mẹ, thai, phần phụ

Thay đổi về phía người mẹ

Sự xóa mở cổ tử cung và thành lập đoạn dưới:

Thời gian xóa mở cổ tử cung diễn ra không đều. Trong giai đoạn đầu (Ia) từ khi cổ tử cung xóa đến khi mở được 4cm thời gian mất 8-10 giờ. Giai đoạn sau (Ib) thời gian mở tử cung từ 4cm đến mở hết khoảng 4-6 giờ, tốc độ trung bình mở 1cm/1 giờ.

Sự xóa mở cổ tử cung nhanh hay chậm phụ thuộc vào các yếu tố:  đầu ối tỳ vào cổ tử cung nhiều hay ít, tình trạng cổ tử cung dầy cứng, sẹo xơ cũ. Cơn co tử cung có đồng bộ và đủ mạnh hay không.

Giữa người con so và người con rạ có sự khác biệt nhau về hiện tượng xóa mở cổ tử cung. Ở người con so cổ tử cung xóa hết rồi mới mở và đoạn dưới tử cung thành lập từ các tháng cuối của thai nghén. Ở người con rạ, cổ tử cung vừa xóa, vừa mở và đoạn dưới tử cung chỉ thành lập khi mới bắt đầu chuyển dạ. Thời gian mở cổ tử cung ở người con rạ nhanh hơn so với người con so.

Thành lập đoạn dưới : đoạn dưới tử cung thành lập do eo tử cung giãn rộng, kéo dài và to ra. Từ 0.5-1 cm, khi đoạn dưới được thành lập hoàn toàn cao đến 10cm.

 

Thay đổi ở đáy chậu

Do áp lực của cơn co tử cung ngôi thai xuống dần trong tiểu khung. Áp lực của ngôi thai đẩy dần mỏm xương cụt ra phía sau, đường kính mỏm cụt hạ vệ thay đổi từ 9.5cm thành 11 cm bằng với đường kính mỏm cùng- hạ vệ. Sức cản của các cơ ở phía tầng sinh môn sau đẩy ngôi thai hướng ra phía trước.

Tầng sinh môn trước phồng to lên, vùng hậu môn – âm hộ dài ra gấp đôi (từ 3- 4cm giãn ra 12-15cm). Do có tác dụng của cơn co tử cung và cơn co thành bụng, tầng sinh môn sau bị ngôi thai đè vào giãn dài ra, lỗ hậu môn mở rộng xóa hết các nếp nhăn, Âm môn mở rộng, thay đổi hướng dần dần nằm ngang. Sự tiến triển của ngôi thai thường gây són đái và nếu trực tràng còn phân thì phân sẽ thoát ra ngoài hậu môn khi ngôi thai xuống thấp trong tiểu khung.      

Thay đổi về phía thai

Khi đoạn dưới được thành lập, ngôi thai cũng từ từ tụt dần xuống áp sát vào đoạn dưới làm cho ngôi thai sát với cổ tử cung, tạo điều kiện thuận lợi cho việc mở cổ tử cung. Trong quá trình chuyển dạ đẻ, thai nhi có một số hiện tượng uốn khuôn.

Hiện tượng chồng xương sọ. Hộp sọ của thai nhi giảm bớt kích thước bằng cách các xương chồng lên nhau. Hai xương đỉnh chồng lên nhau, xương chẩm và xương trán chui xuống dưới xương đỉnh. Hai xương trán cũng có thể chồng lên nhau.

Thành lập bướu thanh huyết. Đó là hiện tường phù thấm thanh huyết dưới da, đôi khi rất to. Vị trí bướu thanh huyết thường nằm ở phần ngôi thai thấp nhất, giữa lỗ mở của cổ tử cung. Bướu thanh huyết chỉ xuất hiện sau khi vỡ ối. Mỗi một ngôi thai thường có vị trí riêng của bướu thanh huyết.

Thay đổi ở phần phụ của thai: cơn co tử cung làm cho màng rau (trung sản mạc và nội sản mạc) ở cực dưới chỗ cổ tử cung mở bị bong ra, nước ối dồn xuống tạo thành túi ối hay đầu ối.

Tác dụng của đầu ối:

Giúp cho cổ tử cung xóa và mở trong chuyển dạ đẻ do đầu ối ép vào cổ tử cung.

Bảo vệ thai nhi với các sang chấn bên ngoài.

Tránh nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng từ âm đạo vào buồng ối Các hình thái ối vỡ:

Vỡ ối đúng lúc là vỡ ối khi cổ tử cung mở hết.

Vỡ ối sớm là vỡ ối xảy ra khi đã có chuyển dạ nhưng cổ tử cung chưa mở hết.

Vỡ ối non là vỡ ối xảy ra khi chưa có chuyển dạ.

Rau bong và sổ rau: sau khi sổ thai, cơn co tử cung tiếp tục xuất hiện sau một giai đoạn nghỉ ngơi sinh lý làm cho rau thai và màng rau bong ra, xuống dần trong đường sinh dục người mẹ và sổ ra ngoài. Tử cung co chặt lại tạo thành khối an toàn gây tắc mạch sinh lý để cầm máu sau khi rau sổ.

Một số thay đổi khác

Về phía người mẹ: 

Thay đổi về hô hấp: sự tăng thông khí trong các cơn co tử cung có thể gây nên tình trạng kiềm hô hấp. Trong khi sổ thai, các cơn rặn đẻ làm tăng PCO2 và tình trạng tăng hô hấp sẽ làm tăng thêm vào tình trạng toan chuyển hóa.

Thay đổi về huyết động: tư thế sản phụ nằm ngửa, tử cung thường lệch sang phải nên tĩnh mạch chủ bụng bị chèn ép làm giảm tuần hoàn rau thai dẫn đến suy thai. Cho sản phụ nằm nghiêng trái sẽ loại bỏ được tác dụng xấu này.

Các cơn co tử cung mạnh hoặc gắng sức rặn đẻ sẽ chèn ép động mạch chủ bụng dẫn tới giảm lưu lượng tuần hoàn rau thai và gây suy thai. Giảm huyết áp động mạch do giãn mạch hoặc do liệt mạch vì gây tê quanh tủy sống cũng có thể dẫn đến suy thai. 

Mẹ bị chảy máu nhiều trong chuyển dạ làm giảm khối lượng tuần hoàn và kèm theo tình trạng co mạch cũng gây ra suy thai.

Thay đổi về chuyển hóa: trọng lượng cơ thể mẹ giảm tử 4-6 kg sau khi đẻ, bao gồm trọng lượng thai nhi, bánh rau, nước ối, máu và các dịch tiết từ da, phổi, thận. Đường huyết cũng giảm do tăng tiêu thụ. Các gắng sức chịu đựng của cơ trong các cơn co tử cung, rặn đẻ có thể dẫn đến tình trạng toan máu và tình trang toan máu này có thể chuyển sang con. Số lượng bạch cầu cũng tăng lên trong quá trình chuyển dạ đẻ.

Tình trạng lo lắng và đau: trong chuyển dạ đẻ, tình trạng đau do cơn co tử cung và lo lắng sẽ làm tăng bài tiết cortisol và các cathecholamin gây ra tình trạng co mạch làm trầm trọng thêm tình trạng toan do acid lactic. Vì vậy phải bằng mọi cách giảm đau và trấn an cho sản phụ.

Sự đáp ứng của thai: tim thai thay đổi trong cơn co tử cung. Tim thai hơi nhanh lên khi tử cung mới co bóp sau đó chậm lại trong cơn co tử cung. Ngoài cơn co tử cung, tim thai dần dần trở lại bình thường.

Vệ sinh âm hộ và tầng sinh môn: tránh nước vào lỗ âm đạo. Không có bằng chứng cho thấy có lợi khi cạo lông vùng tầng sinh môn hay thụt tháo, không nên đặt thông tiểu nhưng khuyến khích thai phụ đi tiểu thường xuyên để làm trống bàng quang.

Ăn uống và truyền dịch: chưa có đồng thuận về vấn đề này, trong một số nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng về ăn và truyền dịch trong giai đoạn đầu của chuyển dạ không có hại cho thai phụ và thai nhi so với nhóm hạn chế ăn uống. Không nên ăn uống trong chuyển dạ giai đoạn hoạt động và sổ thai vì thức ăn không hấp thu được và sản phụ có nguy cơ ói, viêm phổi hít phải khi mổ lấy thai cấp cứu.

Dịch truyền: Đường truyền tĩnh mạch để dự phòng khi cần cho oxytocin trong những thai kỳ có nguy cơ cao. Tránh mất nước nếu chuyển dạ kéo dài.

.

.